人民调解协议书范本2020

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  序号:( ) 调 号

  申请者:刘_________(普通合伙人名字、胎儿性别、年纪、中华民族、岗位、企业或家庭住址,法定代表人及社会团体的名字、详细地址、法人代表名字和职位)

  异议人:哈_______(普通合伙人名字、胎儿性别、年纪、中华民族、岗位、企业或家庭住址,法定代表人及社会团体的名字、详细地址、法人代表名字和职位)

  纠纷案件简略状况:2019年12月15日晚7时上下,申请者刘_______在异议人哈_______开设的_______拉丝厂工作中时,因使用不小心被刚丝将手挫伤,导致其左手小拇指、左手无名指及中拇指被截掉的严重危害,并因而花去医疗费用总共_______汪义。哈_______回绝为其付款医疗费。刘_______在多次于其商谈无果的情形下,向本调委会提交申请,规定对这件事开展协商。

  经调解,自行达到如下所示协议书:

  1.由哈_______担负全部的医疗费_________元;

  3.刘_______与哈_______从即日起停止劳务关系及工伤险关联。

  执行合同的方法、地址、限期:

  1.本协议书签署之时,由哈_______一次性付款刘_______现钱_______元;

  2.在_______年__.月___此前,由哈_______为刘_______结清全部的医疗费。

  本协议书一式三份,被告方、人民调解联合会各持一份。

  被告方(签字)________

  人民调解员(签字)________

  _______年____月____日

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