十三项医疗核心制度

十三项医疗核心制度

一、会诊制度度

(一)、第一次问诊的医生或部门为代表诊医生和首诊部门，首诊医生对病人的查验、确诊、医治、救治、转诊和转科等工作负责。

(二)、首诊医生务必详尽了解病历，开展全身体格检查、必需的辅助检查和解决，并用心纪录病史。对确诊确立的病人应积极治疗或明确提出解决意见;对确诊并未清晰的病人应在用药治疗的与此同时，应立即请上级医师或相关部门医生专家会诊。

(三)、首诊医生下班了前，应将病人转交接任医生，把病人的病况及特别注意的事宜交代清晰，并仔细搞好交接班记录。

(四)、对急、危、重病人，首诊医生应采用积极主动对策承担执行救治。如为非隶属技术专业病症或多科疾病，应安排有关部门专家会诊或汇报医院门诊主管机构机构专家会诊。危重症患者如需查验、住院治疗或转诊者，首诊医生应随同或分配医护人员随同护卫;如问诊医院门诊标准所限，需转诊者，首诊医生应与所转医院门诊联络分配后再予转诊。

(五)、首诊医生在解决病人，尤其是急、危、重病人时，有机构相关人员专家会诊、决定病人收着部门等医疗行为的决定权，一切部门、一切本人不得以任何借口推卸责任或回绝。

二、三级医生护理查房规章制度

(一)、医院应创建三级医生医治管理体系，推行主任医生(或副高职称)、主治医生和医师三级医生护理查房规章制度。

(二)、主任医生(副高职称)或主治医生护理查房，应该有医师和相关人员参与。主任医生(副高职称)护理查房每星期2次;主治医生护理查房每日1次。医师对现属病人推行24钟头责任制，推行迟早护理查房。

(三)、对急危重患者，医师应随时随地观查病况转变并妥善处理，必要时可请主治医生、主任医生(副高职称)临时性查验病人。

(四)、对新住院病人，医师应在住院8钟头内查询病人，主治医生应在48钟头内查询病人并指出解决意见，主任医生(副高职称)应在72钟头内查询病人并对患者的检测、医治、解决明确提出具体指导意见。

(五)、护理查房前要搞好充足的准备工作，如病史、X光片、各类相关检查单及所必须的检测器械等。护理查房时，医师要汇报病历摘要、现阶段病况、查验化验结果及明确提出必须解决的问题。上级医师可依据状况做必需的查验，明确提出医治意见，并作出清晰的指示。

(六)、查房内容：

1、医师护理查房，规定关键巡查急危重症、疑难问题、待确诊、新住院、术后的病患，与此同时巡查一般病人;查验化验报告单，剖析检查结果，明确提出进一步检查或医治意见;审查当日医嘱执行状况;予以必需的临时医嘱、次晨特殊检查的医生叮嘱;了解、查验病人饮食搭配状况;积极征询病人对诊疗、膳食等领域的意见。

2、主治医生护理查房，规定对现属病人开展系统软件护理查房。特别是在对新住院、急危重症、确诊不清及医治效果不佳的病人开展关键查验与探讨;征求医师和助理的意见;聆听病人的阐述;查验病史;认识病人病况转变并征询对诊疗、医护、饮食搭配等的意见;审查医嘱执行状况及治疗效果。

3、主任医生(副高职称)护理查房，要处理疑难病例及难题;核查对新住院、重危病人的确诊、诊疗计划;决定重要手术治疗及特殊检查医治;抽样检查医生叮嘱、病史、诊疗、护理质量;征求医生、护理人员对诊治医护的意见;完成必需的教学工作;决定病人康复、转诊等。

三、疑难病例讨论规章制度

(一)、凡遇疑难病例、住院三天内未明确诊断、医治效果不佳、病情恶化等均应机构专家会诊探讨。

(二)、专家会诊由科室主任或主任医生(副高职称)组织，集结相关工作人员参与，仔细开展探讨，尽快明确诊断，明确提出医治方案。

(三)、负责人医生须事前做好充分的准备，将相关材料整理健全，写下病历摘要，搞好讲话提前准备。

(四)、负责人医生应做好书面形式纪录，并把探讨结论纪录于疑难病例讨论记录簿。纪录内容包括：探讨日期、节目主持人及参加人员的专业技术职称、病情报告及探讨目地、参加人员讲话、探讨意见等，可预测性或总结性意见纪录于病程记录中。

四、会诊制度

(一)、诊疗专家会诊包含：急诊科专家会诊、全院性专家会诊、科间专家会诊、我院专家会诊、院外专家会诊等。

(二)、急诊科专家会诊能够手机或书面通知通知有关部门，有关部门在收到专家会诊通知后，应在15min内及时。专家会诊医生在签定专家会诊意见时要标明时长(实际到min)。

(三)、全院性专家会诊正常情况下应每星期举办一次，全科医师工作人员参与。关键对本科生的疑难病例、危重症病案、手术治疗病案、发生明显病发症病案或具备科研教学使用价值的患者等开展全科医师专家会诊。专家会诊由科室主任或总医师承担机构和集结。专家会诊时由负责人医生汇报病史、医治状况及其规定专家会诊的目地。经过普遍探讨，明确诊断医治意见，提升部门员工的工作能力。

(四)、科间专家会诊：病人病况超过大学本科专业范畴，必须别的大专帮助诊治者，需行科间专家会诊。科间专家会诊由负责人医生明确提出，填好会诊单，注明专家会诊规定和目地，提交被邀约部门。受邀部门应在24钟头内派主治医生之上工作人员开展专家会诊。专家会诊时负责人医生应到场随同，详细介绍病况，征求专家会诊意见。专家会诊后要填好会诊记录。

(五)、我院专家会诊：病况疑难问题繁杂且必须多科一同协作者、突发公共卫生事情、重要医患纠纷或一些独特病人等应开展我院专家会诊。我院专家会诊由科主任明确提出，报医政(务)科允许或由医政(务)科特定并决定专家会诊日期。专家会诊部门应事先将专家会诊病案的病况引言、专家会诊目地和拟邀约工作人员报医政(务)科，由其通知相关部门员工参与。专家会诊时由医政(务)科或申请办理专家会诊科主任召开，业务流程副院长和医政(务)部长正常情况下应当参与并且做好总结归纳，应尽可能统一确立医治意见。负责人医生用心搞好会诊记录，并把专家会诊意见引言计入病程记录。

定点医疗机构应该有可选择性地对我院死亡病例、纠纷案件病案等开展学术研究、回顾性分析、参考性的总结分析和探讨，标准一年举办≥2次，由医政(务)科组织，参加人员为医院门诊医疗质量控制与管理方法委员会成员和有关部门工作人员。

(六)、院外专家会诊。邀约外院医生专家会诊或派我院医生到外院专家会诊，须依照国家卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(国家卫生部42命令)有关规定实行。

五、危重患者救治规章制度

(一)、制订医院门诊突发公共卫生事情应急预案和各专业普遍危重患者救治技术标准，并构建按时培训考核制度。

(二)、对危重患者应主动开展救护，正常上班时间由负责人病人的三级医生医疗团队承担，非正常上班时间或特殊情况(如负责人医生手术治疗、医院门诊值勤或事假等)由值勤医生承担，重要救治事情应由科室主任、医政(务)科或院领导参与机构。

(三)、负责人医生应依据病人病况适度与患者家属(或随从人员)开展沟通交流，口头上(救治时)或书面形式告之病重并签名。

(四)、在救治急危重症时，务必严格遵守救治技术规范和应急预案，保证抢救工作立即、迅速、精确、准确无误。医务人员要紧密配合，口头医嘱规定精确、清晰，护理人员在实行口头医嘱时务必转述一遍。在抢救过程中要作到边急救边纪录，记录应实际到min。无法立即纪录的，相关医护人员理应在救治结束后6钟头内按实补记，并用以表明。

(五)、急救室应制度完善，设备齐全完善，特性优良。急救用品务必推行“五定”，即定总数、定地址、定员工管理、按时消毒灭菌、定期维护检修。

六、手术分级管理制度

(一)、手术治疗归类

依据手术全过程的多元性和手术治疗技术性的规定，把手术治疗分成四类：

1、四类手术治疗：手术全过程简易，手术治疗技术水平低的一般普遍微创手术。

2、三类手术治疗：手术全过程不复杂，手术治疗技术水平并不大的各种各样中等水平手术治疗;

3、二类手术治疗：操作过程较繁杂，手术治疗技术性有一定困难的各种各样重要手术治疗;

4、一类手术治疗：手术全过程繁杂，手术治疗技术水平大的各种各样手术治疗。

(二)、手术治疗医生等级分类

全部手术治疗医生均应依规获得执业医师资格，且执业地点在我院。依据其获得的环境卫生技术职称以及相对应担任职位，要求手术治疗医生的等级分类。

1、医师

2、主治医生

3、副高职称：(1)低资质副高职称：出任副高职称3年之内。(2)高资质副高职称：出任副高职称3年之上。

4、主任医生

(三)、各个医生手术治疗范畴

1、医师：在上级医师指导下，逐渐进行并灵活运用四类手术治疗。

2、主治医生：灵活运用三、四类手术治疗，请在上级医师指导下，逐渐进行二类手术治疗。

3、低资质副高职称：灵活运用二、三、四类手术治疗，在上级医师参加指导下，逐渐进行一类手术治疗。

4、高资质副高职称：娴熟进行二、三、四类手术治疗，在主任医生指导下，进行一类手术治疗。也可以根据实际情况独立进行一部分一类手术治疗、进行一个新的手术治疗。

5、主任医生：娴熟进行各种整形手术，尤其是进行开展一个新的手术治疗或引入的新手术治疗，或重要探究性科研课题手术治疗。

(四)、术审批权限

1、正常的手术治疗：正常情况下经部门术前讨论，由科室主任或科主任受权的科办公室副主任审核。

2、独特手术治疗：凡属以下之一的可看作独特手术治疗，需经部门用心开展术前讨论，经科室主任签名后，报医政(务)科办理备案，必要时经院中专家会诊或报负责人院领导审批。但在急诊科或紧急情况下，为急救病人性命，负责人医生应临危不惧，分秒必争，积极主动救治，并立即向上级医师和总值班报告，不可耽误救治时间。

(1)手术治疗很有可能造成破相或致伤的;

(2)同一病人因病发症需再度手术治疗的;

(3)高危手术治疗;

(4)本单位新进行的整形手术;

(5)无门病人、很有可能造成或涉及到司法部门纠纷案件的手术治疗;

(6)被手术治疗者系外宾来访，侨民，港、澳、台同胞们，独特人员等;

(7)外院医生到院参与手术治疗者、外地从医务必按《中华人民共和国执业医师法》有关规定申请办理有关办理手续。

七、术前讨论规章制度

(一)、 对重要、疑难问题、伤残、关键人体器官切除及新进行的整形手术，务必开展术前讨论。

(二)、 术前讨论会由科室主任组织，全院性全部医生参与，手术治疗医生、护理人员和责任护士务必参与。

(三)、探讨内容包括：确诊以及根据;手术治疗适应证;手术方式、重点及常见问题;手术治疗可能发生的风险、出现意外、病发症以及防范措施;是不是承担了手术同意书签名办理手续(需我院负责人医生承担交谈签名);麻醉方式的挑选，诊室的搭配规定;术后注意事项，病人思想情况与标准等;查验手术前各类准备工作的完成情况。探讨状况计入病史。

(四)、针对疑难问题、繁杂、重要手术治疗，病况繁杂需有关部门相互配合者，应提早2-3天邀约麻醉及相关部门工作人员专家会诊，并搞好充足的手术前准备。

八、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、药方或完成医治时，应核对病人名字、胎儿性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要开展"三查七对"：操作前、实际操作中、实际操作后;对床号、名字、药品名、使用量、时长、使用方法、浓度值。

3、核对药物时和应用药物前，要检查品质、标识、失效期和生产批号，如不符合要求，不可应用。

4、给药前，留意了解有没有高敏体质;应用剧、毒、麻、限药时要通过不断核查;静脉给药需要注意有没有质变，瓶塞有没有松脱、缝隙;给多种多样药品时，需要注意不良反应。

5、静脉注射时要严苛三查八对规章制度(见护理核心制度--六、查对制度)保证输液安全性。

二、诊室

1、接病人时，要核对科别、床号、名字、年纪、住院号、胎儿性别、确诊、手术名称及手术部位(左、右)。

2、术前，务必核对名字、确诊、手术部位、配血汇报、手术前服药、药品过敏实验结论、麻醉方法及麻醉剂服药。

3、凡开展肾管或深层机构手术治疗，要在手术前与手术缝合前、后核对全部医用敷料和器材数。

4、手术治疗取出的样本，应由巡回护士与手术治疗者核查后，再填好病理检验复检。

三、药店

1、秘方时，核对药方的具体内容、药物剂量、不良反应。

2、取药时，核对药品名、规格型号、使用量、使用方法与药方具体内容是不是相符合;核对标识(中药袋)与药方具体内容是不是相符合;核对药物有没有质变，是不是超出有效期限;核对名字、年纪，并交待使用方法及的注意事项。

四、血站

1、血型鉴定和交叉配血实验，两个人工作时要"双查双签"，一人工作时要改版一次。

2、发血时，要与取血人一同核对科别、医院病房、床号、名字、血形、交叉配血实验结论、血瓶(袋)号、抽血日期、血夜类型和使用量、血夜品质。

五、病理科

1、采用样本时，要核对科别、床号、名字、检测目地。

2、搜集样本时，核对科别、名字、胎儿性别、联号、样本数量和质量。

3、检测时，核对实验试剂、新项目，检验单与样本是不是相符合。

4、检测后，核对目地、结论。

5、发汇报时，核对科别、医院病房。

六、检验科

1、 搜集样本时，核对企业、名字、胎儿性别、联号、样本、固定液。

2、 制片人时，核对序号、样本类型、切成片数量和质量。

3、 确诊时，核对序号、样本类型、疾病诊断、病理诊断。

4、 发汇报时，核对企业。

七、射线科

1、 查验时，核对科别、医院病房、名字、年纪、片号、位置、目地。

2、 医治时，核对科别、医院病房、名字、位置、标准、时长、视角、使用量。

3、 发汇报时，核对科别、医院病房。

八、中医康复及中医针灸室

1、 各种各样医治时，核对科别、医院病房、名字、位置、类型、使用量、时长、肌肤。

2、 低频率医治时，并核对正负极、电总流量、频次。

3、 高频率医治时，并查验表皮、身体内有没有金属材料出现异常。

4、 针刺治疗前，查验针的数量和质量，取针时，查验织数和有没有针断。

九、(心电图检查、脑电、超音波、新陈代谢等)

1、 查验时，核对科别、床号、名字、胎儿性别、检测目地。

2、 确诊时，核对名字、序号、疾病诊断、检查结果。

3、 发汇报时核对科别、医院病房。

别的部门亦应根据上述规定，制订大学本科室工作中的查对制度。

九、医师交接班记录表

一、病房值勤需要一、二线和三线工作人员。一线工作人员为获得医师资格证的医师，二线工作人员为主治医生或副高职称，三线工作人员为主任医生或副高职称。学习医生值勤时要在我院医生指导下开展医疗工作。

二、 病房均采取24钟头值勤制。值勤医生应准时接任，征求交接医生有关值勤状况的讲解，接纳交接医生督办的医疗工作。

三、针对急、危、重病患者，务必搞好床边交班。值勤医生应将急、危、重病人的身体状况和全部应解决事宜，向接任医生交代清晰，彼此开展义务交班签名，并标明日期和时长。

四、值勤医生承担病房各类暂时性医疗工作和病人临时性状况的解决，并做好急、危、重病人病情观察及诊疗方法的记载。一线工作人员在诊疗活动中碰到困难或疑惑时要立即请示二线值勤医生，二线值勤医生应按时具体指导解决。二线班医生无法化解的艰难，应请三线班医生具体指导解决。如遇须经负责人医生协作解决的独特难题时，负责人医生务必紧密配合。如遇必须行政领导解决的问题时，应立即汇报医院门诊总值班或医政(务)科。

五、一、二线值勤医生晚间务必在监控室过夜，不可擅自离开岗位，碰到必须解决的状况时应该马上前去医治。若有急诊抢救、专家会诊等必须离去病房时，务必向当班护理人员表明动向及联系方式。三线值勤医生可住家里，但须留联系电话，收到要求手机时应该马上前去。

六、 值勤医生不可以“一岗双责”，如即值勤又坐医院门诊、动手术等，急诊手术以外，但在病房有急诊科解决事宜时，应由备班开展妥善处理。

七、 每日早会，值勤医生应将关键病人状况向病房医务人员汇报，并向负责人医生告之危重患者状况及仍待解决的难题。

十、新技术应用准入制度

一、新技术应用应按国家有关要求申请办理有关证件后才可执行。

二、主导者明确提出申请书，填好《开展新业务、新技术申请表》，给予理论来源和落实措施细则、结论及风险预测及防范措施，科室主任审查并签署允许后报医政(务)科。

三、医政(务)科机构学术委员会权威专家开展论述，明确提出意见，报负责人医生批准后才能进行执行。

四、新业务、新技术应用的执行须同病人签定相对应协议书，并应承担相对应告知义务。

五、新业务、新技术应用执行情况下由医政(务)科承担机构权威专家开展分阶段监管，立即机构专家会诊和学术探讨，处理执行情况下发觉的一些很大的技术性情况。日常管理方面由相对应操纵医生和检测医生进行。

六、新业务、新技术应用进行一定样本数后，部门承担立即汇总，并向医政(务)科递交汇报总结，医政(务)科举办学术委员会大会，探讨决定新业务、新技术应用的是不是在临床医学全面开展。

七、科主任应参于新业务、前沿技术的进行，并做好部门新业务、新技术应用进行的组织实施工作任务，高度关注新项目实施中将会发生的各种各样出现意外状况，积极主动妥善处置，搞好纪录。

十一、病史管理制度

一、不断完善医院病历质量控制机构，健全医院门诊“四级”病史质量管理流程并定期开展工作中。

四级病历质量监管管理体系：

1、一级质控工作组由科室主任、病历委员会(主任医师之上技术职称的医生)、科护士长构成。承担大学本科室或该病区病历质量查验。

2、二级质量控制单位由医院行政工作部门相关人员组成，承担对门诊病历、运作病史、归档病历等，每月开展抽样检查鉴定，并把病历书写品质列入医护人员综合性总体目标评定具体内容，开展量化管理。

3、三级质量控制单位由医院病案室职业质量控制医生构成，承担对存档病史的查验。

4、四级质量控制机构由专家或业务流程副院长及有工作经验、责任心强的高级职称评审的医、护、技工作人员及关键业务流程管理部门负责人构成。每个季度最少开展一次我院各部门病历质量的点评，尤其是高度重视对军力含义品质的核查。

二、贯彻落实国家卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2019]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2019]193号)及我国《医疗文书规范与管理》的各类需求，重视对新分派、新加入医生及学习医生的相关病历书写专业知识及技术培训。

三、提升对运作病史和存档病历的管理方法及质量监控。

1、病史里的首次病程记录、手术前交谈、手术前总结、手术记录、手术后(生完孩子)纪录、关键抢救记录、独特有创查验、麻醉剂前交谈、输血前交谈、出院诊断证实等关键纪录具体内容，应由我院负责人医生撰写或核查签字。手术记录应由求美者或第一小助手撰写，如第一小助手为学习医生，须由我院医生核查签字。

2、平诊病人住院后，负责人医生应在8钟头内查询病人、了解病历、撰写首次病程记录和解决医生叮嘱。急诊科病人应在5min内查询并解决病人，诊断证明和首次病程记录正常情况下应在2个小时内进行，因救治病人无法及时完成的，相关医护人员应在救治结束后6钟头内按实补记，并予以标明。

3、新住院病人，48钟头内要有主治医生之上技术职称医生查房记录，一般病人每星期应该有2次主任医生(或副高职称)查房记录，并予以标明。

4、重危病人的病程记录每日最少1次，病况产生变化时，随时随地纪录，记录应实际到min。对重病病人，最少2天记录一次病程记录。对病情稳定病人最少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性疾病病患，最少5天记录一次病程记录。

5、各种各样检验单、检查报告、配血单应立即黏贴，禁止遗失。外院的诊疗文档，如做为确诊和诊治根据，应将相关内容计入病情记录，与此同时将医治文档附于我院病史中。外院的影像资料或病理学材料，如需做为确诊或医治根据时，应请我院相应部门医生专家会诊，写下书面形式专家会诊意见，存于我院诊断证明中。

四、出院病历一般应在3日内存档，独特病史(如死亡病历、典型性课堂教学病史)存档时长不得超过1周，并立即报病案室备案登记。

五、提升病史安全性存放，避免毁坏、遗失、失窃等，复印病历时，应由医务人员护卫或再病案室专职人员打印。

六、根据《省病历质量管理评价奖罚细则办法》的规定与要求，创建部门及本人病历书写质量评价通报规章制度和奖惩体制。

十二、病历书写规范

1、统一用蓝黑墨水，规定具体内容客观性、真正、精确、立即、详细。

2、使用规范的中国汉字;数据用阿拉伯数;药品名可以用汉语、拉丁舞、英文书写;长度计量单位企业选用我国法定计量单位。3、病历书写不可以删减、剪贴、坑槽修补，某些错别字能用一样的墨笔多线划到错字上;上级医师改动一律用鲜红色墨水笔，签定改动的日期和全称。每一页改动3处之上必须再次撰写。

4、一般患者24h之内进行入院病历、危重病人6h之内进行;首次病程记录值班进行，急诊手术患者手术前进行。5、病程记录一般1次/2～3天，住院及手术后3天最少每日1次，危重病人1次/天，有身体状况转变随时随地纪录，慢性疾病人可以1次/周，环节小标题1次/月。

6、住院前3天有三级医生查房记录：新住院的一般患者48h之内有主治医生之上护理查房并纪录，72钟头之内有副高职称之上护理查房并纪录。

7、术前有主治医生之上查房记录或讨论记录。

8、疑难问题危重病人有讨论记录，重要手术治疗有术前讨论纪录。

9、大专患者要有转到、转走纪录，并及时完成。

10、贯彻落实签名规章制度：但凡需行手术治疗、静脉注射等特殊检查、独特医治的，需签写同意书。

11、凡诊治实际操作，术前术后有操作人员的纪录。

12、协助检查报告单24h之内要贴回病史，贴到单的楣栏要填好详细。

十三、临床用血审核制度

1、临床用血审核制度是实行医疗效果和医疗安全的处方管理办法，严格遵守临床用血审核制度保证病人安全规范用水。

2、血站务必依照本地卫生部门规定的采供血组织购入血夜，不可应用无血库(库)名字和许可证书标识的血夜。

3、各部门用水，务必依据输血原则，坚决杜绝乱用血源。

4、预定血办法：病人需静脉注射时，应由临床医学负责人医生逐一用心填好静脉注射单，值勤护理人员按医生叮嘱行“三对”后，给患者采交叉式血，试管婴儿应该贴上标签，并标明科别、名字、床号、住院号、于静脉注射前一天送血站(急危重症除外)。

5、血站工作员依据临床医学各部门预定血条，应立即与血库联络，备齐各种类型血夜，确保临床用血量，不得有误。

6、血站工作员接纳样本时，应逐一开展用心核查，准确后将样本接受备血。

7、凡血站所备各种类型血夜，应该有显著的标识，分隔储存在4℃冰箱内，并及时观查冰箱内温度变化。

8、血站工作员应严格执行血夜交叉式实验实际操作要求开展交叉式实验，必要时复诊血形，并观查全血，应无脂血、无溶血症，血袋应密封性，肯定准确无误，即可传出。

9、取血护士在采血时，应用心核查大学本科受血者名字、床号、住院号、血形及交叉式结论、储血号和供血者名字、抽血时长、血形等静脉注射单上各新项目，准确侧后方可将血夜取出血站。

10、假如静脉注射发生反映，应由临床医学负责人医生向血站说明情况，并与血库一并查明原因。

11、血站工作员务必确保进库、出入库血条，库存血量账务清晰，用心存放，非经院领导批准，不可擅自消毁。