索赔申请书(汇编15篇)

发布时间:

索赔申请书(汇编15篇)

  在社会不断进步的今天,申请书应用范围广泛,写作层面上,申请书下级向上级的行文方式。为了让您在写申请书中更加简单方便,下面是小编帮大家整理的索赔申请书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

索赔申请书(汇编15篇)

索赔申请书1

  一、房屋装修质量索赔申请书

  申请人:

  申请人:系妻子

  请求事项:

  1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

  2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

  事实及理由:

此致

  人民法院

  申请人:

  日期

  房地产损害的分类

  (1)按照房地产受损害的部位划分

  按照房地产受损害的部位可划分为三种类型:

  ①实物损害(又可分为实体损害和功能损害);

  ②权益损害;

  ③区位损害(也称为环境损害)。

  (2)按照房地产可修复的损害和不可修复的损害划分

  房地产可修复的损害是指恢复到损害前的状况或者好于损害前的状况,有的是修理,有的是更换。即:修复费用≤损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。

  房地产不可修复的损害是指技术上不可能或经济上不可行,因而不能修复的损害。即:修复费用>损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。

  (3)按照暂时性的损害和永久性的损害划分。

  二、房屋所有权的类型

  对房屋所有权加以分类,明确不同类别所有权的性质和特征,便于房屋所有权的行使和对房屋的管理。房屋所有权可从不同角度加以分类:

  1、从所有权权利主体的内部构成来看,可分为房屋单独所有、房屋共有和房屋的区分所有。房屋的单独所有是指在某一房屋上只有一个所有权主体。

  2、从房屋所有权权利主体所享有的权能是否充分来分,可将房屋所有权分为完全的房屋所有权和房屋部分所有权。完全的房屋所有权就是我们通常所说的房屋所有权;房屋部分所有权是一种受到限制的房屋所有权,后文将对之作专门介绍。

  3、我国的房产登记,按照房产性质将房屋所有权分为以下几类:

  (1)公有房产,即国家房屋所有权和集体房屋所有权以及建筑物区分所有权。其客体包括房地产管理部门直管的国有房屋,国家机关、全民所有制单位、军队使用的国有房屋和其他国家所有的房屋,以及集体所有制企业、单位拥有所有权的房屋。

  (2)私有房产,即公民个人房屋所有权。其客体是我国公民,包括华侨、侨眷、归侨、港澳台同胞拥有的私人房屋。

  (3)中外合资房产,即中外合资房屋所有权。其客体是我国政府、企业与外国政府、企业或个人共同投资拥有的房屋。

  (4)外资房产,即外资房屋所有权。其客体是外国政府、企业、社会团体、国际性机构及外国人、无国籍人在我国境内所拥有的房屋。

  (5)其他房产。其客体是不可归于以上种类房产的房屋,如宗教组织拥有的房屋。

  三、装修工程质量问题纠纷怎么处理?

  (一)通过仲裁解决

  双方对问题都无法解决的情况下,那么最佳的方法就是通过技术部门来进行鉴定。不管是那一方都好,如果认为自己没有错,那么最佳的办法就是找质检部门来做一个技术鉴定。从而做为仲裁。但技术部门往往只能起鉴定的作用,并不能有效解决争端。

  (二)通过法院裁决解决

  双方最终都不欢而散的情况下,那只有通过法院来解决问题。这是一种最无奈的解决方法,因为双方都得浪费时间浪费金钱。而且绝大部分的结果都是决裂的。所以,这一招是不得已而为之的事情,当然,我们得承认这是最有决定效力的行为,因为任何人都得遵守法院的裁决。

  有的房主要求装修公司返工或维修;有的房主已对原装修公司失去信心,不想再让它返工或维修,只要求它赔偿损失。这两种方式都是可行的,也都符合法律的规定。

  首先看双方是否在装修合同中约定了违约责任。

  《民法通则》第112条第2款规定:“当事人可以在合同中约定,一方违反合同时,向另一方支付一定数额的违约金;也可以在合同中约定对于违反合同而产生的损失赔偿额的计算方法。”《合同法》第114条第1款也有相同的规定。据此,签订装修合同时,可以约定如果某个施工项目所用材料不合格,则此项施工的费用,包括材料费和工费应从总价款中扣除,已付款的,应由装修公司退回。也可以约定如果某个施工项目因施工不规范造成部分工程不合格,如部分墙砖脱落或部分墙面起泡等,则应按不合格部分占此项目的比例,扣除此项目的价款。如果合同中有相关的约定,则可以根据这些条款确定损失赔偿额。

  如果双方在装修合同中没有约定违约金或损失赔偿额的计算方法,那么根据《民法通则》第112条第1款:“当事人一方违反合同的赔偿责任,应当相当于另一方因此所受到的损失。”的规定和《合同法》第113条:“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定,给对方造成损失的,损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。”的规定,房主可以要求装修公司按实际损失赔偿。当然实际损失如何确定,双方可能仍会有分歧。如果协商不成,可以委托评估机构进行评估,然后由装修公司按评估的价值与合同约定价款的差值进行赔偿。

  (三)通过消费者交涉投诉解决

  1、必须在行业协会派员或监理人员协助下以事实为根据与施工方或材料供应商进行协商解决。确为价格偏差者则应合理退赔,如属工程质量问题,施工方应无条件返修。如为材质问题,材料供应商应按有关规定给换货或经济赔偿。

  2、委托方的投诉要做好取证工作。何谓取证,即握有交涉投诉的证据、合同文本、有关材质的物证、维持工程施工的现场等。

索赔申请书2

xxx保险公司:

  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理

  此致

  申请人:×××

索赔申请书3

  保险理赔申请书格式

  一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。

  理赔申请书的大致格式参考如下:

  1、申请标题;

  2、正文:当事人概况。病原情况;

  3、住院地点、时间、开支状况等;

  4、提出要求;

  5、落款(供参考)。

  保险理赔申请书范文

  1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

  2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

  第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

  第三项填保险单资料

  第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)

  第五项申请人签名

XX保险公司 :

  我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。

  此致

敬礼

  申请人 XXX

  XX年XX月XX日

索赔申请书4

  申请人:xxx,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在xxxx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

敬礼!

  申请人:xxx

  时间:20xx年xx月xx日

索赔申请书5

中国xx公司:

  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理

申请人:×××

  xx年xx月xx日

索赔申请书6

  申请人:某某

  性别:×

  年龄:××岁

  身份证号:123456789123456789

  住址:某某某市某某某社区某组某某号

  电话:123456789

  被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:

  1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。

  2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

  3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

  申请人:某某

  某年某月某日

索赔申请书7

  一、交通事故索赔申请书

  道路交通事故损害赔偿调解申请书

  当事人于年月日时在 地方发生交通事故,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

  请求事项:

  调解涉及交通事故的所有赔偿费用

  申请人(代理人):

  年月日

  二、车祸后索赔程序怎么走

  交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

  1、己方全责

  并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,那就是名正言顺的的单方事故了,立刻报案。几天之内定损员出现场时,会通过电话让你把车开到事故现场,然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片,后面就是正常的定损理赔程序。

  2、对方全责

  正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到,对方又自认全责,第一选择是和肇事方私了,由对方现场掏修车钱然后一拍两散,以后抽个时间自己把车修好,这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故,反而利用事故赚了钱,这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后,要积极指认对方的违章行为,然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔申请书8

____保险股份有限公司____分公司:

  我(司)在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我(司)在____________提出索赔。

  我司同意以____(币种)____________元(大写:________________)作为最终索赔金额,在贵司全部支付前述款项后,贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

  请贵司以进行赔付。

  开户行:________________

  户名:________________

  帐号:________________

  索赔人:________

  索赔日期:____________

索赔申请书9

  案件登录号:

  申请事项

  住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

  死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保险人姓名

  性别

  年龄

  身份证号码

  单位名称

  职业

  事故经过

  事故日期

  原因

  地点

  现状

  事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故经过(申请人详细填写)

  事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

  事故者如身故,是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

  目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿, □ 是 □否

  若是,请具体说明:

  申请人姓名

  联系电话

  与被保险人关系

  □ 配偶 □本人

  □ 父母/子女□监护人

  理赔通知送达地址

  邮编

  如属保险责任,保险金领取方式: 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

  开户银行

  户名(限申请者本人)

  帐号

  郑重声明:

  1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

  2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

  3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

  4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

  申请人签字:

  年 月 日

  投保单位证明:

  投保单位签章:

  年 月 日

索赔申请书10

  索赔申请方信息

  发货方

  收货方

  第三方 托运单号

  起运城市 目的城市

  索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

  托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

  损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

  全部 部分 破损 潮湿 污染

  在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

  索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。

  索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及

  以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

  1.托运书

  2.运单3.签收单

  4.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)

  5.索赔人身份证复印件

  以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

  本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。

  本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

  索赔日期

索赔申请书11

  申请人:程**,女,1971年12月23日生,住址:赣县梅林镇九坵排77号,身份证号码:*****,电话:***。 申请事项: …

  保险理赔申请书

  申请人:程**,女,1971年12月23日生,住址:赣县梅林镇九坵排77号,身份证号码:*****,电话:***。

  申请事项:

  支付申请人保险赔偿款301600元。

  事实与理由:

  20xx年11月17日上午9时许,申请人经赣B16333车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美(农村户口,在城市连续居住1年以上),经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。

  此致

  申请人:XXX

  年 月 日

索赔申请书12

  工程名称:

  致:(监理单位)

  根据施工合同条款条的规定,由于________________________________的原因,我方要求索赔金额(大写)_____________________________,请予以批准。

  索赔的详细理由及经过:

  索赔金额的计算:

  附:证明材料

  承包单位(章)__________

  项目经理_____________

  日期_____________

索赔申请书13

  申请人:&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:&&&&&&&&住电址:&&&&&&&&话:&&&&&&&&

  被申请人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  电话:&&&&&&&&

  业务人员:&&&&&&&&

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。

  具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);

  3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);

  7、鉴定费:300元;

  8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

  申诉人:***二0一x年二月二十日

索赔申请书14

XX保险公司 :

  我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .

  此致

敬礼

  xxx

  xxxxxxx

索赔申请书15

  申请人xx县城关农村信用合作社。住所地:xx县人民路东段。

  法定代表人王xx,该社主任。

  被申请人河南省xx县国家税务局。住所地:xx县人民路东段。

  法定代表人李xx,该局局长。

  申请事项

  1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;

  2、退还扣缴的全部款项,并赔偿相应的利息损失。

  事实与理由

  被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了(xxx)宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。xxx年11月24日,河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

  1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后,在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下,就作出处理决定书,非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的,该决定书没有依法向申请人送达,剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权,严重违反了法定程序。

  2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元,减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元,依财商字(1998)302号文规定,按1%的比例可提384142.38元,减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元,xxx年度应提为112999.07元,实提154420.00元,多提41420.93元,税前已自行调整54670.94元,实际少提 13250.01元,而不是决定书认定的多提99749.06元,决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解,重新核定为65834.38 元,但没有变更税务文书),没有任何事实根据,不应当补缴税款32917.19元,更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

  3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》,在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前,在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下,直接从申请人开户行扣划,不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

  4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定,税务机关是指税务局、税务分局和税务所,不包括税务稽查局,虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格,但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权,以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》,是明显的行政越权行为。

  综上所述,被申请人处理决定违反法定程序,认定事实不清,扣缴行政强制措施依据违法、程序违法,超越法定授权,申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。

  此致

  河南省xxx市国家税务局

  申请人xx县城关农村信用合作社

  二○xx年十二月五日

微信扫码分享

复制成功