卫生部医疗核心制度

　　卫生部医院核心制度是保证医院门诊诊疗护理质量，标准诊治个人行为，避免医疗事故纠纷产生的关键标准规章制度，也是医护人员正常的诊疗行动中需要遵循的工作规则。

　　1、严苛推行首科首诊医生责任制，问诊医生应保证热情接待患者，用心咨询病历，详尽开展全身体格检查，病史纪录详细，不推委患者。

　　2、对急危重病人，如确诊不清又不可以就医，应立即就地开展救治，如遇特殊情况应请示上级领导医生或医务处。

　　3、首诊医生问诊患者涉及到他科状况者需请相关科问诊，并有完整纪录，牵涉到多科病症要请示上级领导医生或医务处。

　　4、对急危患者接诊住院，首诊医生应随着值勤护理人员一起将患者送进医院病房，防止出现意外。

　　5、首诊医生持续三次无法诊断或医治失效及危重病人应立即请上级领导医生复查、签名，如遇下班了，应向接任医生交待病况。

　　6、依据医院门诊相关要求，融合实际病况各自为：

　　(1)颌面眉骨以上外伤员，所属脑外科。

　　(2)颌面眉骨下列外伤员，各自所属骨科、耳鼻咽喉科、口腔牙科。

　　(3)别的位置外伤员属普外。

　　(4)药品中毒者所属消化内科。

　　(5)自缢身亡患者，依据病况所属普外或耳鼻咽喉科。

　　(6)触电事故、落水患者所属消化内科。

　　抢救病人分秒必争，每科务必团结互助.

　　医师护理查房规章制度

　　1、规培医生每日早上护理查房一次，依据患者状况，做好医嘱，作好各种各样小医治，在下午关键巡查患者，梳理病史，搞好病况纪录，夜间应巡查医院病房一次，保证当日的事当天做完。上级领导医师接诊时要做好准备，并汇报病史。

　　2、科室主任对所在区患者的医治全方位承担，主治医师帮助科室主任做好医疗效果的管理方法。

　　3、科室主任每星期大护理查房，查验诊疗护理质量，处理常见问题，具体指导下属医师工作中。

　　4、各个医师对危重症、大手术前后及独特检验的患者应随时随地巡查、把握病况转变，遇有常见问题应立即汇报科室主任。

　　5、急诊护理查房时长每日三次(早晚各一次)，各值班医师对护理查房中认识到的状况立即写好交接汇报，并向下班了医师床前交接。

　　疑难病例讨论规章制度

　　1、疑难病例讨论：住院7-10天无法诊断者要机构大专或科外权威专家探讨。由科室主任或具备副主任医师以上技术职称医生组织，经治医生务必搞好纪录。

　　2、手术前研讨会：对重要、疑难问题及新进行的手术治疗，务必做好手术前探讨，由科室主任或主治医师组织，全科医生、麻醉师、护士及相关工作人员参与，订出手术治疗方案，科学研究术中将会产生的状况，手术后观查、医护规定等，探讨状况计入病史。并请示医务处或是医生准许。

　　3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在身亡后一周内探讨;验尸病案，待病理检查汇报后开展，由科室主任组织，大科主任、护理相关工作人员参与，认真梳理成功经验，必需时，请医务处派人参加探讨并将讨论状况计入病史，并用心填好《死亡病例讨论摘要》后和病案一道归档。

　　4、身亡病历的存档：凡身亡病历，由统计分析室当日收办存档办理手续，次日送到部门，由承担医师或经治医生撰写借据，经探讨后，一周内偿还病历室，不然按违反规定记述解决。

　　5、临床病例(临床医学病理学)探讨：

　　(1)每科应选用恰当的在院或康复(或身亡)的病案，每月举办一次临床病例(临床医学病理学)研讨会。

　　(2)临床病例(临床医学病理学)研讨会，可以一科举办，还可以几门协同举办。如临床医学部门与病理学协同举办时，称“临床医学病理学研讨会”。

　　(3)每一次医院门诊临床病例(临床医学病理学)研讨会时，务必事前做好准备，承担主冶的科应将相关材料进行梳理，尽量作出书面形式引言，事前发送给参与探讨的工作人员，预做讲话提前准备。

　　(4)召开会议时由主冶科的负责人或副主任医师以上技术职称医生组织，承担详细介绍及解释相关病况，确诊、医治等领域的问题并指出剖析意见(病史由医师汇报)，大会完毕时节目主持人作汇总。

　　(5)临床病例(临床医学病理学)研讨会应该有纪录，可以所有或引言归于病史内。

　　6.研讨会由科室主任组织，护理和相关工作人员参与，必需时请医务处参与，探讨状况计入病史和记录册中。

　　会诊制度

　　1、凡遇疑难问题病案，应立即申请办理问诊。

　　2、科间会诊：由经治医生明确提出，上级领导医生允许，填好会诊单，一般在24钟头进行，并写会诊记录。如需大专问诊的轻患者，可到科室查验。科间问诊，正常情况下由大专高年资医生担负，进修班医生和无资质证书医生不可以单独实行问诊。

　　3、急诊科问诊：被邀工作人员随请随到。

　　4、科内问诊：7天不可以诊断的，由经治医生或主治医生明确提出，科室主任集结相关医护人员参与。

　　5、院中问诊：10天不可以诊断的，由科室主任明确提出。经医务处允许，并明确问诊时长，通知相关工作人员参与。一般由申请办理科室主任组织，医务处要有些人参与。

　　6、院外问诊：我院一时不可以医治的疑难问题病案，由科室主任明确提出，经医务处允许，并与相关企业联络，明确问诊时长。问诊由申请办理科室主任组织。必需时，带上病史。陪伴患者到院外问诊。也可搜集病史材料，投寄相关企业开展书面形式问诊。

　　7科内、院中、院外的团体问诊：经治医生要详解病历，搞好问诊前的打算和会诊记录。问诊中，要详尽查验，弘扬技术性民主化，明确指出问诊意见。节目主持人要开展总结，用心组织实施。

　　8、病况必须申请办理医技科室急诊科受检者，负责人医生填好审批单须经上级领导医生签字后送出去，非急诊科病案或病况必须者，一般未作急诊科申请办理和床前查验。

　　9、医院门诊务必实行首诊部门、医生责任制。持续三次无法诊断者、危重病人应立即请上级领导医生复查签名，涉及到两种或好几个部门，一时不可以诊断者，应由门诊挂号第一科和第一个问诊医生承担，诊断后才能转到另一科。

　　1 0、凡遇疑难问题医院门诊病案，应本着先科内、后科外，先院中、院子外的标准各自办理问诊办理手续开展问诊。必需时医院门诊公司办公室可以出来机构问诊，商议责令部门收益院。

　　附：转诊制度

　　1、转诊疾病：对肺结核(开放式)、麻疯病等特殊病种，因医院病房标准和患者管理方法问题，相关部门可明确提出转诊申请办理。

　　2、转诊程序流程：由经治医生明确提出，科内探讨或科室主任审批，门诊患者经门办、门诊病人经医务处或负责人医生准许后才可转诊，一切本人或部门不可自主决定转诊，不可找个理由推卸责任患者，更不可为谋私利向弟兄医院简介患者。

　　3、对紧急、大病人转诊时，如可能中途很有可能加剧病况或死亡，需留院处理，待病况平稳或风险之后，再次转诊。转院中途应该有医护人员陪伴。

　　4、患者如必须大专医治，需经转到科允许，转走科写转科纪录，并通知住院处。

　　5、兼具二种病症或不容易分辨是哪一种病症时，应按关键病症(或原接诊科)明确接诊部门，坚决杜绝相互之间推委，耽误医治。

　　急诊科救治规章制度

　　1、急救室机器设备要齐备，规章制度要严苛，保证随时随地资金投入抢救工作中，在救治之中必须各相关部门适用时，务必立即、积极地给与适用;患者必须转到医院病房时，要立即救助，禁止推拖，救治部门有求救权和就医权。

　　2、一切急救用品实施“四定规章制度”(定总数、定地址、定人管理方法、定期维护、消毒杀菌及检修)各种仪器设备要确保特性优良、防止救治时出现异常，急救室物件一律不借，值勤护理人员要接任交接，并且做好纪录。

　　3、参与救治的医务人员要严谨认真，焦虑不安而井然有序地工作中，由具体的医生和护士机构救治，必需时科室主任或院领导干部机构相关部门一同开展救治，各个工作人员应听从指挥，既要明确职责，又要紧密配合。

　　4、参与救治工作人员需要穿工作服装、佩戴口罩和工帽，非参与救治的工作人员，没经责任人容许，不可进到急救室。

　　5、抢救工作中如遇确诊、医治、技术性实际操作等层面艰难时，应立即要求上级领导快速给予处理。一切抢救工作规定做好纪录，要精确、清楚、简练、详细，并且务必标明实行时长。

　　6、护理密切配合，进行自身所肩负的每日任务，口头医嘱规定精确、清晰，尤其是药品的应用，如药、剂量、给药途径和時间等，护理人员要转述一遍防止不正确，并立即纪录于病史上补开药方。

　　7、各种各样抢救药品的安瓿、打点滴空罐等用完后要集中化放到一起，便于统计分析与核对，防止诊疗错漏。

　　8、患者经救治后，如病况不允许挪动者，应留到急救室再次观查与医治，明确专职人员照护或常常巡查。

　　9.对已住院的急诊病人要按时开展跟踪随诊。

　　10.急救室物件应用后，要按时偿还原来地方，清除填补并维持整齐清洁。

　　11.不可因救治而忽略靠谱实际操作和传染性疾病人的消毒隔离，以防引起安全事故和互相污染。

　　病历书写制度

　　1、病史纪录运用签字笔撰写，句子要简洁、通畅;病历要精确、真正;笔迹要清晰、干净整洁，不可删减、剪贴、倒填，医师应签全称。

　　2、门诊病历封面图的一般新项目规定由病人自己或直系亲属填好，医生撰写主述、关键病历、常规体检、基本确诊及解决意见。

　　3、诊断证明的写作规定：

　　(1)新住院患者的病史在24钟头内进行，并由我院职业医师撰写住院录。针对见习、进修生撰写的病史，导师带徒教师应在72钟头内进行改动每日任务。对危症、危重病人要立即撰写住院录，状况批准时，随时随地进行病史。

　　(2)病历书写应包含一般新项目、主述、病历摘要、本人生物学特性(女士应包含月经、生孕史)，家族史、全身体格检查、协助查验、病史总结、基本确诊、医治解决意见等。

　　(3)年轻医生或进修医生撰写的病史由导师带徒医师核查并且用红墨水笔作必不可少的改动、填补，并签字。撰写环节中发生错别字时，运用多线划在错别字上。不可选用刮、粘、涂等方式遮盖或除去原先的笔迹。改动太多应重抄。

　　(4)首次病程记录理应在病人住院8个小时内进行。

　　(5)病程记录包含病况转变，查验所闻、诊断、上级领导医生对身体状况的剖析及诊治意见、医治全过程和实际效果。新住院患者三天内每天一次病程记录;第三天的纪录要反映上级领导医师护理查房意见和三日确诊。凡实施独特解决的要记明实施方式和时长。病情严重病人随时随地纪录病况及救治状况，每日最少纪录一次，抢救记录实际到min，赶不及纪录时，应在救治进行后6个小时内按实补记;重病病人最少每二天纪录一次，病况平稳后可3天一次病程记录;病况平稳的慢性疾病病人最少5天纪录一次，上级领导医生应立即冠签。住院治疗满30天的患者应撰写阶段小结。

　　(6)上级领导医生初次护理查房纪录应于病人住院48小時内进行。主治医生护理查房纪录规定每星期2次。主任医生或副主任医师以上医生查纪录规定每星期一次。

　　(7)科间问诊由会诊医生填好问诊意见单并签名，团体问诊及疑难病例讨论，应做详尽纪录。

　　(8)手术治疗患者的手术前总结、术 前探讨、手术治疗知情同意书、手术治疗纪录等，均应详尽填好。

　　(9)医师交替时，应撰写交、接任纪录。

　　(10)凡决定转科或转诊务必撰写纪录，转科记录由经济管理医师撰写;转诊纪录由主治医师撰写，科室主任核查签名。

　　(11)出院记录于患者住院前进行，具体内容包含病历摘要，医治通过，各类查验规定，康复状况和康复后提议。死亡记录当日进行，除撰写病历摘要、医治通过，还应记述救治对策、死亡时间、死因，填好好身亡总结，身亡探讨在7日内进行。

　　(12)各种各样告知书(包含手术治疗知情同意书、独特查验、医治告知书、医治方案告知书、静脉注射知情同意书、麻醉剂告知书等)均应在诊疗主题活动前进行。

　　医师值勤、交接班制度

　　1、每科在非营业时间及节假日日，须配有值勤医生。

　　2、值勤医生每日下班了前到部门，接纳各个医生督办的诊疗工作中。交班时，应巡查病房，了解危重症员状况，并搞好床边工作交接。

　　3、每科医生在下班了前要将危重症员的身体状况和解决事宜计入交接簿，并做到交班工作中。值勤医生对危重症员要搞好病程记录和诊疗对策纪录，并简练计入值勤日志。

　　4、承担各类暂时性诊疗工作中和患者临时性状况的解决;对急诊科住院患者立即查验填好病史，给与需要的诊疗处理。

　　5、值勤医生遇有常见问题时，应请经治医生或上级领导医生解决。

　　6、值勤医生晚间务必在监控室过夜，不可随意离去。医护人员邀约时应该马上前去视诊。如有急事脱离时，务必向值勤护理人员表明动向。

　　7、值勤医生不可摆脱岗位，如因救治患者而未获得歇息时，科室主任可依据具体情况给与适度调休。

　　8、每日晨，值勤医生应将值勤中医院病房状况在早会交代，关键患者向主冶或主任医生汇报，并向经治医生缴清危重症员状况及仍待解决的工作中。

　　9、急诊科工作人员(含药店、检测、放射性、做账等)务必辛苦工作，随时随地主治急诊病人，以确保临床医学诊疗工作中的顺利开展。如离去须标出动向;值勤医生应做好交班，独特患者关键交接，隔离室患者床前工作交接;接任医生未及时，交接医生不可旷班;遇有疑难问题患者，要在上级领导医生辅导下解决。

　　10、每科不可分配并未获得职业医师资质的医护人员独立入岗。

　　查对制度

　　(一)医嘱查对制度

　　1.早上转抄医嘱后，需经2-3人核对。

　　2.查对医嘱者均应在核对登记本簿上备案签全称。

　　3.临时医嘱应纪录实行时长，签全称。若有疑问的医嘱，务必了解清晰后，即可实行。

　　4.抢救病人时，医师下发口头医嘱，实施者须复诵一遍，待医师觉得准确无误后，即可实行;保存使用过的空罐，经俩人核查后，再弃去。

　　5.梳理医嘱后，务必经第二人核对后实行。

　　6.护士每星期应总核对医嘱2-3次。

　　(二) 吃药、注入、打点滴，处理查对制度

　　1.吃药、注入、打点滴，处理前需要严苛三查七对;三查：备药处理前查;备药处置上查;备药处理后查;七对：对床号、名字、药品名、剂量、浓度值、时长和使用方法。

　　2.备药前查验药品安全，留意液剂、片状有没有质变;安瓿注射剂有没有裂缝，有效期限及生产批号。如不符合标准或标识不清者，不可应用。

　　3.摆药后，务必经第二人核查后才可实行。药卡上写药物、剂量、使用方法。

　　4.可致过敏的药物，给药前应了解有没有高敏体质，应用麻醉剂、剧毒、精神实质药时，要进行不断核查，用后保存安瓿。

　　5.发药或注入时如，如患者明确提出疑惑，应立即查明即可实行。

　　(三)输血查对制度

　　1.查取血日期、血夜有没有凝血团或溶血‘抽血化验袋有无损坏。

　　2.查静脉注射单与血袋标识上供血者的名字、血形、血瓶号及血条是不是相符合，交叉配血的汇报有没有补体结合。

　　3.静脉注射前交叉配血汇报要经两个人核查准确后，即可实行，执行结束，检查报告应贴在病史上。

　　4.静脉注射结束，应保存血袋，以便必需时送验。

　　(四)饮食搭配查对制度

　　1.每日核对医嘱后，抄录饮食搭配单并填好饮食搭配通知完单核对床号、名字、饮食搭配类型是不是相符合(普食以外)，将饮食搭配通知配种餐员，护理人员与营养配餐员均应在饮食搭配单中签全称。

　　2.发饮食搭配前，核对饮食搭配单中与饮食搭配类型是不是相符合。

　　3.吃饭前，在患者卧室床再度核查。

　　(五)诊室查对制度

　　1.手术前准备时，接手术治疗患者时，应核对病人床号、名字、胎儿性别、年纪、确诊、手术治疗名字及位置(左、右)、病史及x线平片等。

　　2.查手术治疗名字及配血汇报、手术前服药、药品过敏实验结论等;

　　3.提前准备姿势和消毒杀菌肌肤前。再度核查手术治疗通知单、病史、x光片、确诊检查报告等，避免手术治疗不正确;

　　4.查无菌包的消毒杀菌日期是不是全符规定，包里器材是不是齐备;

　　5.手术台一切用物均应等级，由洗手消毒护理人员与巡回护士追线，无洗手消毒护理人员时，由医师与巡回护士追线，并纪录归档。

　　6.凡肾管或深层机构手术治疗，不允许用小纱块，一定要用尾巾，与此同时务必核对数量并备案，待术毕，数量相符合才弃之。

　　7.凡肾管或深层机构手术治疗，关腹或手术缝合前，需经洗手消毒护理人员、巡回护士两个人核查用物，用时求美者清除围绕结束后，方可关腹或手术缝合创口。

　　8.凡属于手术治疗核对范畴内的物件，没经巡回护士批准，不可随便取出手术治疗间。术中调整物件，理应时作详尽纪录。

　　9.术中抢救服药，应将使用过安瓿、血袋保存以归档对，术后再丢掉。

　　10.关完肾管，再度核对手术中全部物件，在工作手册上签字。

　　11.手术治疗取出的标本采集，应由洗手消毒护理人员与手术治疗者核查后，再填好病理学特检单复检。

　　(六)消毒供应中心查对制度

　　1.提前准备器材包时，要核对产品名、总数、品质及洁净度，各种各样器材包务必经护理人员二人核对准确无误后才可外包装杀菌，并标出器材包的名字、装包者名字、消毒杀菌日期。

　　2.发无菌检测物件者，应用心核对产品名、总数、物件杀菌日期。3.按时核对到期包及杀菌物件，妥善处理再次杀菌。

　　4.回收利用物件时，要核对总数、品质、清理解决情况，若发觉物件短少、毁坏，则按赔偿制度解决。

　　5.杀菌时查环境温度、工作压力、时长;杀菌后查灭菌实际效果指示剂、温度表及有没有湿包状况。做到规定后才可传出应用。

　　分级护理制度

　　(一) 尤其医护

　　1、病况根据

　　(1)病况危重症，随时随地必须救治的患者;

　　(2)各种各样错综复杂的大手术治疗或新进行的大手术治疗，如肝脏移植;

　　(3)各种各样比较严重创伤，如大面积烧伤等;

　　2、医护规定

　　(1)设专职人员守卫，严实观查病况，配齐抢救物件、器械，随时随地提前准备救治;

　　(2)制订护理工作计划，设尤其护理记录单，依据病况随时随地严实观查患者的心电监护改变和液态进出量并搞好纪录。

　　(3)严肃认真地搞好各类护理学基础，坚决杜绝病发症，保证患者诊治安全性。

　　(二)一级护理

　　1、病况根据

　　(1)重病、病情严重、各种术后必须严苛卧床休息，日常生活无法自立者;

　　(2)各种各样毛细血管破裂或创伤、高烧、晕厥、肝衰、心搏骤停、极其衰退者;

　　(3)偏瘫、高热惊厥、子痫、末期恶性肿瘤患者、早产婴儿;

　　2、医护规定

　　(1)严苛卧床休息，处理生活上的多种必须;

　　(2)留意心理护理;

　　(3)严实观查病况，每15—30min巡查患者，按时测量体温、脉率、吸气、血压值等，依据身体状况制订护理工作计划;观查服药后的化学反应及实际效果，并立即搞好各类护理记录。

　　(4)加强护理学基础，避免产生并发症，维持屋内清理、齐整、气体新鲜的，避免互相污染。

　　(5)加强营养成分，激励患者进餐。

　　(三)二级护理

　　1、病况根据

　　(1)重病期感染期消退，大术后病况平稳及骨牵引、卧熟石膏床等日常生活无法自立者;

　　(2)年老体衰或慢性疾病不适合太多主题活动者;

　　(3)一般术后或轻形先兆子痫等。

　　2、医护规定

　　(1)卧床休息，依据病况批准，可躺在床上坐起;

　　(2)留意观查病况和独特医治或服药后的化学反应及实际效果，每1—2钟头巡查患者一次;

　　(3)加强护理学基础，帮助翻盘，加强口腔科，皮肤清洁，避免产生并发症;

　　(4)给与生活上的必需照料，如洁面、擦澡、送餐、寄送便池等。

　　(四)三级护理

　　1、病况根据

　　(1)轻疾、一般慢性疾病、手术前检查提前准备环节患者、正常的孕妈妈等;

　　(2)各种各样病症手术后手术恢复期或将要康复的患者;

　　(3)可以下床主题活动，日常生活可以自立者。

　　2、医护规定

　　(1)按基本每日测体温、脉率、吸气，把握患者的病况、心理状态情况;

　　(2)催促遵循院规，确保歇息，留意患者饮食搭配，每日巡查3—4次;

　　(3)对孕妇开展妇幼卫生保健咨询具体指导;

　　(4)开展环境卫生宣传教育。

　　手术分级管理制度

　　一、医生等级分类

　　1.医师：获得职业医师资质后的医生。

　　2.主治医生：获得主治医生资质后的医生。

　　3.正、副主任医师：获得对应资质后的医生。

　　二、手术分级;手术治疗依据复杂性分成

　　1.一级手术治疗：一般普遍的基本上手术治疗。

　　2.二级手术：中等水平手术治疗。

　　3.三级手术：疑难病大手术治疗。

　　4.四级手术：新进行的重要手术治疗、残疾性手术治疗、科研课题。

　　三、各个医生参与手术治疗的范畴

　　医师依据技术实力多少实施不一样等级手术治疗。正常情况下一、二级手术治疗由主治医生组织，医师参与，严禁低等级医生做皮内瘤手术治疗。

　　四、手术准许管理权限：决定手术医治方法、参与工作人员及实际职责分工

　　1.一、二、三级择期手术由科室主任准许。

　　2.急诊手术由二线班批准。

　　3.四级手术由医务处及负责人医生准许。