社会实践活动调查表

社会实践活动调查表

　　农户小伙伴们：

　　大家好！本调研的目的性是为了更好地掌握农户对新式农村合作医疗的社保缴纳状况、农户对新式农村合作医疗规章制度的了解水平和掌握状况、及其有关的诊疗状况令人满意水平的调研。因此大家设计方案本次调研文卷，请在你自己觉得的选择项上打“√”或上写上对应的回答。

　　一：一般状况：

　　1.胎儿性别（　）。

　　A.男　　B.女

　　2.年纪（　）岁。

　　3.家中人口数量是（　）个。

　　4.家庭收入（　）元。

　　A.〈5000元　　B.5000～1万　　C.1万～2万　D.〉2万

　　5.你认为你自己的健康状况如何（　）

　　A.非常好　　B.一般　　　C.较弱　　D.很差

　　6.家里有没有人长期性生病（　）。

　　A.有　　B.无

　　7.假如您生病了，一般挑选如何地区就医？

　　A、个人医 B、村医 C、卫生站 D、县级医院 E、地市级医院门诊

　　8.村内是否有相对应的协作医疗保险宣传策划（ ）

　　A、有，很全方位，并且是持续的

　　B、有，仅有在购买保险的过程中做了宣传策划

　　C、从来没有过

　　D 、不清楚

　　9.你是不是参与了农村合作医疗（　）（如果是请回答第二一部分，否回应第三一部分）

　　A.是　　B.否

　　二：参与农村合作医疗保者回应：

　　1.你社保缴纳了（　）年。

　　2.您是自行参与新式农村合作医疗了没有？

　　A、是的 B、并不是

　　3.参与新式农村合作医疗后，您到医院门诊看了病吗？

　　A、看过 B、并没有看了

　　4.您觉得新型合作医疗报销便捷立即吗？

　　A、便捷立即 B、不方便不及时

　　5.您清晰农村合作医疗的报销管理吗（ ）。

　　A 、很清晰　B、了解　 C 、知道费用报销一说，不清楚如何完成　　D 、不清楚

　　6.您感觉农村合作医疗的报销管理如何（ ）。

　　A、太不便，无法圆满完成全部程序流程。 B、有点儿繁杂，可是可以接纳。

　　C、非常简单，十分便捷。 　　　　　D、不清楚

　　7.您感觉购买保险的欧赔适合吗（ ）。

　　A、太低了，并没有现实意义

　　B、很适合，较为公平有效

　　C、不在乎，可以接纳

　　D、限定要素过多，并不是很便捷

　　8.您对新式农村合作医疗住院报销状况令人满意吗？

　　A、满意 B、一般 C、不满意

　　9.您对供应服務的大医院的服务水平和服务质量是不是令人满意？

　　A、满意 　　B、一般 　　C、不满意　　D、不清楚

　　10.您觉得新式农村合作医疗对农户人民群众是不是有益处？

　　A、有好处 B、并没有益处 C、不清楚

　　11. 来年您还需要参与新式农村合作医疗吗？

　　A、参与 B、不参加 C、不清楚

　　12.购买保险是否有在现实生活中上缓解您的经济压力（ ）。

　　A、保费加剧了经济压力

　　B、和原来并没有差别

　　C、缓解了经济压力，可是实际效果并不是很明显

　　D、显著缓解经济压力

　　13.您感觉参与农村合作医疗后，看医院门诊或住院治疗耗费是不是要比之前高？

　　A、要高一些 B、没什么转变

　　三：未参与农村合作医疗保者回应：

　　1.你没有参与农村合作医疗的因素是（　）

　　A、经济发展压力大　　B、没有什么用　　　　C、不了解　　　　D、不便

　　2.你期待添加农村合作医疗吗？（　）

　　A、是　　　　　　B、否

　　3.来年您要参与新式农村合作医疗吗？

　　A、参与 B、不参加 C、不清楚

　　4.假如添加农村合作医疗你认为自身的医疗服务要求会提升吗？（　）

　　A、会　　　　　B、不容易