广东省药品检验所检验委托书
发布时间：
序号：gdidc/tt·342
下列由受托人填好：
检品名字
检品生产批号
生产制造企业/原产地
检品总数
受托人全名
（盖公章）
受托人
检测目地
中药材维护□ 进口的散装□ 进口的临床医学前□ 招标会□ 市场销售□ 别的：
剂 型
检测新项目
有效期限至
药物规格型号
检测期限
个工作中日
外包装规格型号
检品储藏标准
包装制品
检测花费
检测根据
授权委托单位名称
邮政编码
联系方式
手机上
发传真
给予标准品
中检所对照品□
工作中标准品□
对照品
剖析单
有□
无□
给予的材料
受托人法人授权书正本□ 药物生产制造或许可证影印件□ 企业营业执照影印件□
药物生产制造批件影印件□ 与复检试品同生产批号的在出厂报告□ 检测根据□
别的：
汇报方法
《广东省药品检验所检验报告》□
下列由本所填好：
审理人/日期
（药检所盖公章）
主检部门
中药材室□ 有机化学室□ 抗菌素室□ 生检生物化学室□ 药理学室□ 调研室□
工程分包新项目
顾客意愿：
允许□
不同意□
工程分包企业
备
注
表明：1.请认真阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填好本委托书；
2.本委托书经彼此填好盖公章后，即看作合同生效；
3.本委托书一式二联，一联交受托人储存，另一联由本所保存。
