调解协议书的范例（精选3篇）

调解协议书的范例（精选3篇）

调解协议书的范例 篇1

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：，男，×年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

　　被申请人：，男，×年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

　　纠纷简要情况：×年××月××日晚7时左右，在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去疗费共计×万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由承担所有的医疗费用;

　　2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

　　3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金×万×仟元。2)在×年××月××日前，由为付清所有医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)

　　调解员(签名)

　　年月日

调解协议书的范例 篇2

　　申请人： 姓名 住所： 联系电话：

　　被申请人：姓名 住所： 联系电话：

　　第三人： 姓名 住所： 联系电话：

　　申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

　　（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

　　本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

　　申请人：

　　被申请人：

　　第三人：

　　调解员：

　　镇（村）调解组织盖章

调解协议书的范例 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：___年____月____日，甲方派遣(系班组员工)到×工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

　　一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

　　二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

　　三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款(人民币元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号:。

　　四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

　　五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

　　七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。

　　八、双方无其他任何争议。丙方(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

　　九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

　　十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

　　甲方：乙方：丙方：