临床护理文书管理制度

　　（1）临床医学护理文书管理方法的基本准则

　　1） 医务科依据广东《临床护理文书规范》中的临床医学护理文书品质点评內容改动和健全本

　　医院门诊的护理文书品质评估规范，危重症病人护理记录随时随地查验，确保纪录的真实有效。

　　2）护理文书质量控制执行等级分类管理制度。要高度重视护理人员的撰写和沟通能力的塑造。高度重视护理文书撰写全过程质量管理。护理文书的质量控制管理权限下放进小组长。高端义务护理人员﹑专科护士﹑护士要立即审核和改动下属护理人员撰写的护理记录。

　　3）护理人员应了解初次护理记录单﹑护理记录单﹑大专医护单等各种护理文书的运用范畴﹑应用护理人员等级（管理权限）、撰写內容和方式 。

　　4）护理文书是处理医疗事故纠纷异议的关键直接证据，每一个护理人员要高度重视自身的法律权利，搞好诊断证明的管理方法。病史车上锁，留意避免 病史材料被盗窃﹑争夺。

　　5）护理文书是处理异议全过程中的关键质证原材料。护理文书或纪录务必依照《医疗机构病历管理规定》的规定严格要求，完善相关资料的储存规章制度，禁止所有人修改﹑仿冒﹑掩藏﹑消毁﹑争夺﹑盗取病史。维持其精确性﹑完好性﹑真实有效，列入病历材料一并储存。

　　① 诊断证明：一般由医疗管理，病人有权利打印在其中客观性一部分的材料，主观性一部分的材料在出现异议时，一同保存。

　　② 门诊病历：在定点医疗机构完工有病史档案资料的门诊病人，由医院存放，未建了病史档案资料的，由病人自身存放。

　　6）给予法律法规凭据的医护材料的打印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术治疗大专护理记录单，不能打印初次护理记录单﹑大专医护单﹑交接本等。

　　7）各病房要妥当存放医嘱实行单，严格遵守“谁实行谁签字”的要求，各种各样实行单存放时长为一年，依照先后顺序置放，以利于查看。

　　8）各医护模块科依据大专特性，明确提出改动护理文书书写格式的规定，通过医院门诊医务科护理质量管理联合会和大专医护联合会允许并审批后，即可在临床医学应用。

　　（2）临床医学护理文书品质的分类管理

　　1）临床医学护理文书品质执行分类管理。

　　2）临床医学护理文书品质的等级管理方法机构是由义务护理人员﹑医护小组长或护士﹑护理质量管理与持续改善联合会和大专护理质量管理联合会及专业医护工作组（由专科护士承担）一同构成的三级组织结构。各等级对护理文书担负不一样的义务。

　　① 责任护士的职责是把握病人病况，应用医药学护理学专业专业知识和专业技能，恰当采用护理措施，对具体医护全过程给予精确按时的纪录。

　　② 护士﹑护理人员小组长要对病人状况及护理人员的工作质量开展评定分辨，剖析危害护理文书的品质要素是护理人员工作能力﹑终端软件﹑贯彻落实学习培训或别的，尤其要从临床实践的预期效果或临床实践品质的方面来研究和点评护理记录。要依据护理文书发生的问题，持续思考护理人员对调节大专本科核心制度的了解，调节工作内容，改动﹑填补及健全工作指引。

　　③ 医院门诊科室医护联合会要通过护理文书，掌握护理核心制度落实情况，准许改动﹑填补及健全后核心制度的执行。宏观经济政策护理质量的现况，作出包含对关联性的护理文书管理方法有关机制的类别和主要内容的调节。

　　3）各层次工作人员解决临床医学护理文书品质开展定时的剖析﹑汇总，并指出完善的意见和跟进执行实际效果。

　　4）各层次员工的岗位职责应在医护执行中获得较好的反映，并体现在对应的护理文书上。

　　5）临床医学护理文书由义务护理人员即时纪录，单独进行，立即反应病人的病况原发型和医治医护全过程。护理人员纪录的品质，在于护理文书品质分类管理的结构运行以及水准和高效率，在于各个护理人员能不能清晰把握护理文书管理方法有关规章制度且能不能合理执行，并能不能获得上级领导护理人员的适度具体指导，得到完全的学习培训和导师带徒。